高齢者地域支え合いグループポイント事業グループ活動実績表（　月～　月分）
グループ名（　　　　　　　）
代表者（　　　　　　　）
	月日	実施時間		実施場所	活動の種類（該当する活動に○印）
※(a)・(b)・(c)の複数選択不可	活動の内容	グループ構成員の	
			活動
時間		(a)高齢者支援	(b)地域活性化	(c)その他		参加者数	うち
65歳以上	
						高齢者見守り		子育て
支　援
(d)						
									子ども食堂への支援活動等
(e)					
1							　							
2	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　				　	　	　	　	
活動回数小計（種類毎の活動回数）		　				グループ構成員参加者数合計
（延べ人数）			
											
活動回数 合計
（a＋b＋c）